ОРГАНИЧЕСКИЕ (СОМАТИЧЕСКИЕ) ФАКТОРЫ

Сниженное половое влечение гипосексуальность)

Широко известно, что секс весьма важен для одних людей, для прочих же практически не имеет значения. У некоторых кругом секса сконцентрирована вся жизнь, от пубертатного периода до кончины. Большую часть дней своей жизни они имеют оргазмы при помощи половых сношений либо мастурбации, у них богатая фантазиями жизнь, и тем либо другим путем они получают от секса громадное эротическое наслаждение. На другом конце кривой распределения расположены мужчины, принимающие к сексу отношение "то ли взять, то ли бросить" - они начинают половую жизнь поздно и заканчивают ее рано, в ней возможны длительные интервалы, до 6 мес и наиболее, когда они не испытывают ни оргазма, ни какого-нибудь интереса к сексу. Это может происходить из-за стресса, из-за отсутствия партнерши и достаточно просто в конечном итоге незаинтересованности. Даже если они мастурбируют, они нередко делают это скорее для "облегчения", чем ради положительной потребности насладиться переживанием эротических фантазий и оргазма. Для данной группы, даже в счастливом браке, частота половых сношений низка, максимум где-нибудь около одного раза в 3-4 нед.

Walen и Roth (1987) вместе с другими авторами определяют недостаточное сексуальное возбуждение как важное проявление многих сексуальных расстройств, впрочем они оценивают этот низкий уровень возбуждения с чисто познавательной точки зрения. Впрочем, так как категория со слабым сексуальным влечением так прекрасно представлена среди пациентов, сталкивавшихся с эректильными проблемами), безусловно, большее внимание следует уделить выяснению роли, которую либидо играет в этиологии сексуальной дисфункции в целом и расстройств эрекции в частности.

Низкое половое влечения этиологически четко имеет отличия от подавленного сексуального желания [Kaplan, 1979]. Эти два состояния не всегда различимы у женщин, впрочем у мужчин их не так достаточно легко спутать. Индивидуум с врожденно низким либидо глобально незаинтересован сексом, тогда как преходящие нарушения желания у мужчин как правило зависят от ситуации и от партнерши, т. е. у них влечение остается не затронутым при самомастурбации либо с другими партнершами. Подавленное сексуальное желание является важной причиной эректильной дисфункции и специально рассматривается в категориях "страх интимности" и "утеря привлекательности".

Тип личности (но не расстройства личности)

Клинические наблюдения убеждают, что существуют определенные сочетания поведенческих черт (типы личностей), которые выказывают большую склонность к развитию трудностей с эрекцией, чем прочие. Эти черты, грубо обрисованные раньше , попадаются наиболее нередко, чем при достаточно просто случайном разбросе. Важно попробовать выявить всех, наиболее склонных к возникновению трудностей, хотя бы исключительно потому, что имеющиеся лечебные программы подходят не любому типу личности. Можно предположить, к примеру, что менее эмоциональные индивиды будут лучше реагировать на когнитивные терапевтические методики, тогда как высокоаффективным больше подойдет поведенческий подход, либо что интроверты выиграют больше от приемов сенситизации, чем экстроверты с их менее устойчивым вниманием.

Гомосексуальные потребности

Часто попадаются мужчины, которые, осознавая свою неадекватность в гетеросексуальном плане, считают себя гомосексуалами либо по крайней мере думают, что испытывают "гомосексуальные тенденции". И, и правда,, некоторые придерживаются этих убеждений без каких-нибудь прочих убедительных данных о "голубизне". При умело проведенном собеседовании эти опасения часто могут быть отодвинуты на второй план с одновременным пооощрением гетеросексуальной практики.

Впрочем эти мужчины четко отличаются от прочих, многие из которых также имеют проблемы с эрекцией, но чьи гомосексуальные потребности выражены наиболее явно, будь то в завуалированной форме, в фантазиях либо открыто, в гомосексуальном либо бисексуальном поведении.

Если по каждый причине, нейрогормональной либо поведенческой, гомосексуальные потребности составляют значительную часть индивидуального поведения пациента, то следует ожидать уменьшения его способости к гетеросексуальному возбуждению. Не оправданы попытки радикально изменить либо уничтожить эти гомосексуальные потребности: можно надеяться на больший успех, пытаясь помочь пациенту осознать и принять свое гомосексуальное поведение и при необходимости соответственно изменить свой образ жизни.

Возраст

Следует ожидать, что увеличение возраста сыграет свою роль в уязвимости мужчин в отношении эректильных расстройств. К сожалению, само старение неизбежно и неумолимо, впрочем отношения к нему не таковы. Возраст, похоже, играет очень большую роль в предрасположении к затруднениям с эрекцией. Тем удивительнее было обнаружить степень, в которой ряд мужчин приспосабливался к этим проблемам, принимая во внимание, что по мере старения им не следует ожидать поддержания на прежнем уровне желания, частоты и техники исполнения, которыми они наслаждались ранее.

Перед клиницистом стоит трудная задача, и решающим моментом является принятие им сбалансированного подхода. Следует избегать пораженческих комментариев типа: "А что вы хотите в таком возрасте?" Вместо этого следует объяснить, что мнимые и нереальные ожидания в сексуальном поведении в поздние годы жизни могут привести к связанным с неврозами сексуальным проблемам. Нужно объяснить, что, впрочем физиологические изменения и замедляют сексуальные реакции, не существует истинной причины для прекращения секса. Несмотря на то следует подчеркнуть две вещи. Во-первых, для продолжения наслаждения сексом в преклонном возрасте необходима заинтересованная партнерша, к которой сохранено влечение - весьма нередко половая жизнь заканчивается исключительно потому, что партнерша говорит: "Достаточно!" либо сам мужчина больше не находит ее привлекательной. Во-вторых, следует учитывать колоссальные различия в сексуальных аппетитах разных лиц. Одни весьма удовольствуются, прекратив занятия сексом после 50 и больше не думают об этом; прочих же данная перспектива повергла бы в ужас - они рассматривают секс как образ жизни и важнейшую ее часть и в 60, и в 70 лет, и дальше. Важная возрастная разница между мужчиной и наиболее молодой партнершей также может создавать сексуальные проблемы, вызывая невроз ожидания в конечном итоге необходимости удовлетворить сексуально наиболее требовательную партнершу.

Парафилии (необычный секс)

Многие больные с эректильными проблемами отмечают получение удовольствия от включения в собственные мастурбаторные фантазии необычного секса (в частности, фетишистского и мазохистского поведения), а некоторые практиковали эти формы с партнершей. Проявления необычного секса в фантазии либо в реальной действительности дают возможность проникнуть в сущность сексуальных потребностей индивида, и не будет необоснованным предположение, что в случае расхождения этих потребностей с общепринятыми его способность к возбуждению может снижаться. Не углубляясь в причины этих парафилий, можно усомниться в вероятности полного устранения их из сексуального репертуара индивидуума при помощи терапевтических мероприятий.

Таким образом, зачастую имеет смысл сконцентрировать усилия на попытке помочь больному понять и принять то, что он может рассматривать как неприемлемую часть самого себя; сделав это, можно снизить невротичность, что в свою очередь уменьшит его зависимость от перверзии. В прочих случаях следует предложить изменение стиля сексуального поведения для примирения индивидуальных потребностей пациента с требованиями партнерши и семьи.

Депрессия

Прекрасно известно о способности депрессии, действуя центрально, подавлять сексуальное влечение, что в свою очередь может повлиять на эрекцию, впрочем, как это ни удивительно, имеются свидетельства о сочетании депрессии с повышенным половым влечением [Mathew, Weinman, 1982]. Традиционная секс-терапия при этом не дает эффекта, так как не воздействует на депрессию, и поэтому ясно, что лечение сначала должно быть направлено на болезнь, порождающее сам депрессивный синдром. К несчастью, антидепрессанты, самая частая форма терапии, также могут понижать либидо, впрочем после снятия депрессии и отмены препаратов как правило осуществляется быстрое возвращение его к норме. Альтернативно либо в комплексе, при наличии опыта и возможностей, с аналогичный эффективностью, но без побочных сексуальных эффектов можно применять "когнитивные" методы [Hawton et al., 1989; Gelder, 1990].

Пациент может не осознавать связь между депрессией (в действительности он может даже не подозревать о наличии у него клинической формы депрессии) и своими сексуальными затруднениями. Впрочем после объяснения ему возможной зависимости его сложностей с эрекцией и преходящего характера этих затруднений устраняется существенный источник беспокойства. В случае использования антидепрессантов следует объяснить их вероятное воздействие на сексуальные реакции.

Диспареуния

Фимоз, тугая крайняя плоть, и страх парафимоза, крепкого стягивания и ущемления пениса ниже желез головки, - проблемы, которые наилучшим образом разрешаются хирургами, дополненной объяснением и психотерапией. Реже попадаются пациенты с состоянием тревожности типа фобий, где страхи инициируются действительными либо воображаемыми попытками оттягивания крайней плоти при отсутствии каких-нибудь намеков на ее сужение (мужской вариант вагинизма).

Состояния выраженной тревожности

Даже после исключения гетерофобов и индивидуумов с личностными девиациями больные с высокими уровнями тревожности, у которых не были бы затронуты сексуальные функции либо их исполнение, попадаются весьма редко. Естественно, эти тревожные состояния могут опосредованно влиять на сексуальные реакции, и следует направить внимание на устранение причин тревожности еще до начала какой бы то ни было секс-терапии. Транквилизаторы могут подавлять сексуальное влечение [Riley, Riley, 1986], о чем пациент должен быть установлен в популярность.

Низкая самооценка

Больные с низкими самооценкой и самоуважением представлены различными состояниями мышления и чувств. Причины этих явлений сложны и могут затрагивать тип личности, ранний жизненный опыт, психические болезни и "приобретенную беспомощность". Это чувство неполноценности может быть абсолютно необоснованным, впрочем больные могут пытаться логически объяснить его, связывая с вымышленными физическими дефектами, самым распространенным из которых является размер полового члена. Многие неуверенные в себе мужчины предъявляют жалобы на величину полового члена как оправдание своих сексуальных тревог, впрочем лично я могу припомнить исключительно одного либо двух, имевших фалос, намного меньший, чем в среднем. У большинства фалос был нормальный, а у некоторых даже очень значительных размеров.

Низкие самоуважение и самооценка могут происходить и от таких физических состояний, как прыщи, экзема либо псориаз, которые при определенной выраженности могут оказывать существенное воздействие на страдальцев. Если эти состояния развиваются в детстве, их действие может быть еще наиболее выраженным. При особенно низкой вере в собственные силы результирующая самооценка может препятствовать нормальному развитию и приобретению достаточного социального опыта и умения ухаживать за противоположным полом. С малым самоуважением прекрасно справляется когнитивная психотерапия.

Конфликты в половой идентификации

Мужчина может испытывать неуверенность в своей сексуальной идентификации и половой роли, сомневаясь, является ли он гетеросексуалом, гомосексуалом либо бисексуалом. В этих обстоятельствах возможны затруднения в установлении связей, обеспечивающих достаточное сексуальное возбуждение, что может приводить к возникновению трудностей с эрекцией. Применение классической лечебной парадигмы: познай и пойми себя, с чем-то примирись, а в чем-то измени себя - одним из обещающих подходов, впрочем для получения реальной помощи нужно затратить много времени и терпения. Комплексная терапия этого типа как правило лучше всего осуществится применением оптимальной стратегии, основанной на интуитивной способности индивидуума находить более приемлемое из возможных решений иногда весьма сложной и не всегда разрешимой проблемы. В таких ситуациях я вспоминаю молитву Рейнхольда Нибура: "Боже, даруй мне спокойствие, чтобы примириться с тем, что я не могу изменить, смелость изменить то, что мне по силам, и мудрость отличить одно от другого".

Строгое воспитание

Строгое, антисексуально направленное, так называемое викторианское воспитание не было чем-то необычным одно либо несколько поколений назад, и жертвы этого подавления до сих пор обращаются к врачам со своими сексуальными проблемами. Кумулятивное действие этих ранних переживаний, которые вели к отрицанию сексуальных чувств, относя их к греховным либо грязным, очень длительно. Запрещение обнаженности в домашней обстановке, наказание за все виды поведения, рассматриваемые родителями как имеющие хотя бы отдаленное отношение к сексу, цензурование телепередач либо наиболее зловещее отсутствие какого бы то ни было проявления любви вместе с избеганием любых разговоров о вопросах пола - все это играет роль в противодействии нормальному развитию ребенка. Положение усугубляется, если у него нет сестер и братьев и ему приходится тащить данный груз в одиночку.

Религиозное давление

Судя по моему контингенту больных, воздействию религии принадлежит незначительная, но весомая роль в укреплении негативного отношения к сексу. Запретительное воспитание, где ребенку прививается убеждение, что все связанное с сексом постыдно, а сексуальные чувства следует подавлять, не непременно основываются на религиозной доктрине (следует подчеркнуть, что не все религии носят запретительный характер). Впрочем, когда религия становится движущей силой сексуального подавления, она может купить особенно разрушительный характер. Зачастую клиницисту предстоит трудная задача: поставить больного перед необходимостью изменить собственные воззрения на секс, даже когда эти изменения могут вступить в противоречия с его религиозными убеждениями. Несмотря на то временами обнаруживается, что некоторые пациенты готовы изменить скорее собственные сексуальные ожидания, и тогда могут оказаться необходимыми рекомендации примириться с назревающим противодействием. Такие изменения в кротчайшие сроки не реализуются, и для освобождения от зажимов воспитания иногда необходима систематическая психотерапия.

Неустойчивые внутрисемейные отношения

Большая часть терапевтов и клиницистов, не исключая и сексопатологов, различают отчетливое деление больных на тех, чьи проблемы появляются на так называемой психодинамической почве, и тех, чье состояние лучше объясняется поведенчески. У мужчин с расстройствами эрекции явно "психодинамической" этиологии в начальных периодах нередко наблюдаются семейные неурядицы того либо иного характера. Данной группе пациентов свойственны избыточная либо недостаточная привязанность, конфликты по типу эдипова комплекса и повышенная страх развода, впрочем и неясно - не присущи ли в похожий степени эти проблемы всей популяции в целом.

Лечение этих больных не является простым, и, невзирая на так называемую психодинамическую этиологию, психообучение, бихевиоральные и когнитивные методики - вот подходы, которые может ожидать наибольший успех при условии достаточной мотивации у больного для их восприятия. И и правда,, в ряде случаев аналитическая психотерапия может приносить больше вреда, чем пользы, поощряя больного к излишней концентрации на ранних травмирующих переживаниях вместо наиболее прагматической концентрации на имеющихся "тут и в настоящее время" задачах.

Проблемы образа жизни

Затруднения этого типа, к счастью, как правило относительно кратковременны. Несмотря на это в напряженные времена, когда беспокойство о семье, деньгах либо работе обрушивается на психическое здоровье мужчин, его сексуальные реакции явно могут быть затронуты. Одним из последствий стресса является понижение сексуального влечения, вплоть до полного отказа от секса до улучшения обстоятельств. Впрочем некоторые мужчины считают себя обязанными доставлять удовольствие партнерше, не смотря на отсутствие желания, и в конечном итоге терпят неудачу вследствие развития сексуальной тревожности либо депрессии.

Безработица, похоже, влияет на сексуальное поведение неблагоприятно, так же как смена места работы либо выход на пенсию. Я припоминаю существенное количество пациентов либо потерявших социальный статус в конечном итоге изменения служебного положения, либо же нашедших трудным приспособиться к пребыванию дома большую часть дня после выхода на пенсию, у которых впоследствии развились затруднения с эрекцией.

Психологические травмы в подростковом и зрелом возрасте

Такие травмы у моих больных попадаются нечасто, но при наличии они могут сказываться длительными последствиями. Сексуальное насилие, обнаружение партнерши в постели с любовником, унижение со стороны девушки при ранних сексуальных контактах - все это может оказывать разрушающее воздействие на сексуальное исполнение. Несмотря на это клиницисту всегда следует опасаться ложных предположений. Пациенты нередко без достаточных оснований преувеличивают роль отдельных случаев в развитии своих эректильных трудностей. Если налицо именно такой случай, то внимание больного следует направить на более вероятное объяснение его трудностей.

Развращение в детстве

Пациенты-мужчины о развратных действиях в детском возрасте сообщают нечасто. Несмотря на это при наличии таковых они могут предрасполагать индивида к развитию сексуальных трудностей в зрелом возрасте. Так как весьма многое зависит от природы и масштаба развратных действий, а также степени травматизации мальчика в этом периоде, какая-нибудь форма обобщения опасна. Имеющиеся данные дают возможность предполагать, что девочки в большей степени страдают от пагубных последствий развратных действий, чем мальчики, но это может быть достаточно просто результатом того, что девочки становятся объектом насилия чаще. Wilkins (1990) обращает внимание на факт, что женщины тоже нередко развращают мальчиков, - так, в одной работе была выявлена ответственность женщин за почти одну четвертую всех случаев развратных действий с мальчиками. Естественно, больному необходимо дать выговориться о подобном опыте, если он этого желает, но в соответствии с когнитивно-бихевиоральным подходом не следует способствовать превращению этих переживаний в навязчивые идеи.

Невроз ожидания неудачи

Один раз возникнув, проблемы с эрекцией могут принимать стабильный характер, а могут и не повторяться. Многие мужчины испытывали временную утрату эрекции из-за стресса, утомления либо тревожности, скажем, в начале новой связи, впрочем большая часть этих затруднений исчезает без необходимости в лечении. Несмотря на то некоторые эректильные проблемы носят наиболее стойкий характер, и, без сомнения, невроз ожидания неудачи является одним из главных факторов, провоцирующих и поддерживающих утрату эрекции. При наличии у мужчины весьма сильного желания сексуально ублажить партнершу и ухудшении эректильной способности любого происхождения ожидание неудачи, основанное на реальных либо кажущихся обстоятельствах, вызывает высокий уровень беспокойства, которое в свою очередь усиливает вероятность неудачи. Данный цикл опасений и неудач после вступления больного в замкнутый круг "страх боязни" принимает стойкий самоподдерживающий характер.

Невроз ожидания может быть замаскированным и переживаться исключительно мысленно либо же открытым и выливаться в наиболее привычные висцеральные ощущения с субъективной тревожностью (мне вспоминается один пациент, рассказывавший о настолько выраженном волнении перед ожидавшейся им сексуальной неудачей, что его партнерша поинтересовалась - нет ли в доме взломщика!). Невроз ожиданий может возникать за счет воображаемых событий либо из действительного прошлого опыта, и он может сохраняться еще долгое время после того, что спровоцировавшие его случайности будут забыты.

Masters и Johnson были правы, придавая особую роль неврозу ожидания хотя бы из-за его чрезвычайной излечиваемости. Впрочем нередко он бывает исключительно одним из множества этиологических факторов расстройства эрекции, и, естественно, сильно важно понять сложную многофакторную природу любого состояния больного еще до начала терапии.

Не любые виды тревожности, связанные с сексуальным поведением, так же пагубно действуют на сексуальные реакции, как невроз ожидания. Barlow и прочие ученые показали, что некоторые формы тревожности могут в действительности даже усиливать сексуальное возбуждение [Barlow, 1986]. Тревожные состояния подобного рода, часто являясь частицей и в то же время стержнем, связывающим воедино страдание и экстаз ряда сексуальных переживаний, лучше определяются как неврозы ожидания и коренным образом отличаются по своему действию от неврозов исполнения . Наиболее того, похоже, что различные мужчины реагируют на тревожность по-своему. Предрасположенные к эректильной недостаточности реагируют на тревожность неблагоприятно, тогда как у мужчин без такой особенности возбудимость, напротив, увеличивается.

Отторжение (утрата партнерши)

Утеря ценимой и любимой партнерши, в связи с чем бы она ни происходила, способна оказать серьезное воздействие на сексуальные реакции мужчины. Испытываемая горечь утраты может не затухать годами, особенно у пожилого человека, независимо от того, вызвана ли она смертью, разводом либо разрывом отношений. Kolodny и соавт. (1979) назвали эту утрату сексуальных интересов через лишение "синдромом вдовца", и он отчетливо фигурирует в большинстве групп больных с затруднениями эрекции. И и правда,, нередко данный спад сексуальных реакций может быть настолько полным, что причину своего отсутствия интереса к сексу многие больные приписывают невыясненной физической причине. И впрочем мужчины существенно различаются по времени, необходимому чтобы прийти в себя после потери подобного рода, сам по себе период печали, депрессии и преходящее прекращение сексуальных реакций является естественным. Некоторые снова начнут половую жизнь почти тут же, иным на это может потребоваться до двух либо трех лет.

Данный интервал зависит от ряда факторов: во-первых, степени, в которой ощущается утеря. Это явно будет варьироваться от пары к паре; во-вторых, к существенному фактору относится возраст пережившего - если он молод, то восстановление произойдет быстрее, чем если ему 50 и больше; в-третьих, играет роль объем его предшествовавших связей "на стороне"; в-четвертых, степень, в пределах которой он может ориентироваться в своей готовности вступить в новый сексуальный контакт, независимо от того, является ли он элементом серьезных взаимоотношений либо нет. Обнадеживающим сигналом, указывающим на начало нормального функционирования ответственных за сексуальное возбуждение нейрогормональных механизмов, может служить восстановление регулярных ночных либо утренних эрекций.

К сожалению, некоторые мужчины недооценивают время, необходимое для адаптации к потере, преждевременно стараются вступить в половую связь, терпят неудачу и, таким образом, запускают парализующий механизм страха неудачи, справиться с которым тяжко. Наиболее того, мощное желание блеснуть перед новой партнершей может существенно усилить даже малейшие недостатки в его сексуальном исполнении и привести к такому скачку тревожности, что утрата эрекции становится почти неизбежной.

Отвержение партнершей

В списке причин эректильной дисфункции четко выступает и отторжение другого рода. Речь идет о тех случаях, когда имеет место "скрытый развод", и впрочем пара остается совместно и даже может разделять одну постель, партнерша отказывает больному в сексе либо же если и дает согласие, то демонстрирует полную индифферентность. Вне зависимости от явности либо замаскированности этого отвержения он четко и ясно воспринимает ее послание: "Ты мне не интересен", "Я не люблю тебя", "Действуй, если тебе это нужно, но не рассчитывай, что я в восторге от этого". Сексуально озабоченный мужчина естественно будет ущемлен отсутствием реакции со стороны партнерши - в конечном итоге может развиться утрата эрекции. Излечение в этом варианте очень проблематично, и единственным выбором иногда становится примириться с ситуацией либо разорвать такие отношения.

Зачастую женщины отвергают партнера в момент менопаузы, считая это событие завершением своей половой жизни. Эту проблему способна позволить простая консультация у специалиста.

Гетерофобия

Под гетерофобией поразумевается страх противоположного пола [Cole, 1986; 1988b]. Большая часть гетеросексуалов испытывают некоторое замешательство контакте с представителями другого пола, будь то в социальном либо в сексуальном плане. Впрочем блокада ухаживания, сексуальных игр и половых сношений развивается исключительно при достижении этим замешательством уровня неприемлемости. В моем контингенте больных гетерофобия фигурирует в качестве причины эректильных дисфункций исключительно из-за значительного количества индивидуумов с отсутствием партнерш. Несмотря на это сексуальная тревожность представляет собой универсальное явление, и редкий мужчина может утверждать, что он не испытывал ее нежелательного воздействия в какие-то периоды своей жизни.

Отсутствие социальных и сексуальных навыков - частый характерный признак гетерофоба - не всегда может быть объяснено блокирующим действием тревожности. Некоторым мужчинам, похоже, присуще полное непонимание того, что они должны делать, чтобы привлечь партнершу, склонить ее к участию в сексуальной игре и побудить к половому сношению, причем данная дефицитарность, по-видимому, не достаточно просто является результатом плохой приобретенной приспособляемости либо явной тревожности, и весьма вероятно выявление нейрофизиологического объяснения этого феномена.

Специфическая половая несовместимость

Для развития и процветания сожительства важна успешная интеграция сексуальных и любовно-романтических аспектов взаимоотношений. Несмотря на это у пары возможна влюбленность, при которой секс играет самую незначительную либо не играет вообще никакой роли. Это явно не составляет проблемы, пока сохраняется хорошая совместимость пары и их приоритеты с течением времени не претерпевают значительных изменений, так как сохранение платонических любовных взаимоотношений между парами наверное и встречается в жизни и при отсутствии секса. Несмотря на это очень часто "незрелые" параметры, на которых основывалось первичное влечение, с годами меняются, и секс приобретает для одного из партнеров сильно большее значение. В любом варианте отношения могут разрушиться: если сексуальная требовательность возрастет у нее, у него может развиться невроз неисполнения; аналогичным образом в случае недостаточного удовлетворения его потребностей из-за отсутствия у нее (по любым причинам) интереса он может почувствовать себя отверженным, - так каждый из сценариев может закончиться потерей эрекции.

Страх интимности (при подавленном сексуальном желании)

Для понимания того, что страх интимности способна лежать в основе многих сексуальных нарушений, не требуется быть последователем Фрейда. Могущественные чувства, которые за неимением лучшего определения можно назвать инцестоподобными, способны блокировать сексуальное желание, возбуждение и в конечном итоге - способность к эрекции. Сильно нередко вызванная боязнью интимности блокада эректильной реакции специфична по отношению к конкретной партнерше - и это гораздо ухудшает прогноз [De Amicis et al., 1985]. Возникающие таким образом проблемы нередко разрушают сложившиеся взаимоотношения, и эти расстройства, к сожалению, проявляют выраженную тенденцию повторяться после этого с другими партнершами. Паре нужно помочь осознать истинную природу их "проблемы"; взглянуть на нее объективно и в развитии, так что любой из них (и оба совместно) смогут в случае необходимости взять на себя ответственность за любые решения относительно их будущего.

Утеря привлекательности (при подавленном сексуальном желании)

Секс-терапевты (и многие прочие) неохотно признают потерю привлекательности по отношению к партнерше важным звеном в генезе сексуальных трудностей. Одна и причин этого несомненна: "лечить" такое явление очень затруднительно, если не бессмысленно. К тому же признание "потери привлекательности" в качестве весомой причины сексуальной дисфункции может бросить вызов безусловным ценностям нашего общества, ибо у нас такое не может, а вернее, не должно случаться. Несмотря на то это имеет место, и утеря привлекательности представляет собой могущественную силу, ставящую под удар сексуальную жизнь и взаимоотношения пар, блокируя сексуальное возбуждение, что может приводить к утрате эрекции. Нередко данная проблема специфична в отношении конкретной партнерши и может нехорошо заканчиваться, даже если упомянутый партнер обнаруживает, что его сексуальные реакции в отношении прочих связей не затронуты. Утеря привлекательности (привыкание) в качестве причины утраты эрекции может быть неотличимой от предыдущей категории - "боязни интимности", помимо тех пор, что в последней причину в отличие от первой наиболее достаточно просто идентифицировать.

Дисфункция у партнерши

Специфическая сексуальная дисфункция у партнерши явно будет влиять на качество половой жизни мужчины. Прекрасно известно, что у партнеров женщин с тяжелым вагинизмом могут возникнуть проблемы с эрекцией, и аналогичный эффект возможен при подавленном сексуальном желании у партнерши. Терапия непроста, но при значительной степени мотивации у обоих партнеров может помочь традиционная секс-терапия.

Плохая коммуникабельность

Сама по себе сниженная коммуникабельность, вероятно, не относится к первостепенным причинам эректильной недостаточности. Впрочем там, где уже существует проблема либо же сексуальная связь ущербна, способность к открытому и искреннему диалогу может оказаться сильно полезной. Семейные пары нередко воздерживаются от откровенного дискуссии испытываемых сексуальных ощущений именно вследствие замешательства от порождаемой таким образом непривычной интимности: это особенно проявляется в супружествах, продолжающихся несколько лет, либо же при "устойчиво независимых" характерах партнеров. Дополнительные сложности могут возникать вследствие опасения огорчить собеседника, причинить душевную боль - это может приводить к прекращению обсуждений проблемы вообще. В подобных случаях задача клинициста либо семейного консультанта - облегчить и способствовать содержательному общению пары. После достижения данной цели в дальнейшем станет возможным установить еще наиболее тесные отношения. Впрочем, констратируя это, не следует забывать, что у многих пар отношения и поведение настолько установившиеся, что открытое и искреннее обсуждение может быть вредным и разрушительным. С течением лет пары привыкают общаться посредством определенных кодов и обрядов, так что при необходимости их затронуть клиницист либо семейный консультант должен проявить максимум осторожности, ибо, ставя под сомнение прекрасно обкатанные нормы поведения, он может принести больше вреда, чем пользы.