Мастере и Джонсон начали проводить свою новаторскую программу лечения половых расстройств в 1959 г. Она сильно имеет отличия от прежних методов лечения. Главное ее отличие в том, что Мастере и Джонсон работают исключительно с парами (а не с отдельными пациентами), будучи уверены, что любая сексуальная проблема, возникшая между людьми, преданными друг другу, не может не касаться их обоих. При такой постановке вопроса центр тяжести переносится с индивидуума на взаимоотношения. Помимо того, это предоставляет возможность определить наиболее наверняка масштабы проблемы. Мастере и Джонсон установили, что опрос обоих партнеров как правило оказывается наиболее полезным, чем односторонние сведения, сообщаемые одним из них. И, наконец, такая стратегия предоставляет возможность достигнуть сотрудничества и понимания со стороны обоих партнеров, что способствует устранению проблемы.

Логическим продолжением подобного подхода представляется совместная работа двух терапевтов - мужчины и женщины. Такой тандем усиливает объективность процесса лечения и благодаря сочетанию мужской и женской точек зрения делает его наиболее сбалансированным; помимо того, при этом любой из половых партнеров оказывается пациентом врача того же пола, что и он сам, что облегчает общение. Тандем терапевтов может также выступить в роли модели, к примеру продемонстрировать пациентам искусство эффективной коммуникации.

Иной важный элемент метода Мастерса и Джонсон - интеграция физиологических и психологических данных для постановки диагноза и лечения. В прошлом многие психиатры никогда не обследовали своих пациентов, опасаясь, что это может вызвать нежелательные сексуальные ощущения и осложнить отношения с ними. Мастере и Джонсон признали необходимость выявить соматические нарушения, которые могут потребовать терапевтического либо хирургического вмешательства, а не сексотерапии. Они нашли также, что во многих случаях можно оказать на пациентов благотворное воздействие, объяснив им анатомию и физиологию сексуальной реакции.

Наконец, для метода Мастерса и Джонсон характерна быстрота и интенсивность лечебного процесса. Общение с супружескими парами осуществляется ежедневно на протяжении 10-14 дней (в среднем лечение как правило продолжается 12 дней). Такая непрерывность благоприятствует некоторым аспектам сексотерапии, уменьшая беспокойство пациентов либо помогая им избегать ошибок. Партнерам рекомендуется также по возможности освободиться на эти две недели от своей простой работы, семейных и общественных обязанностей, с тем чтобы сосредоточить внимание и чувства на своих взаимоотношениях, не отвлекаясь ни на что другое.

При клинической проверке данной схемы стало ясно, что лечение намного наиболее эффективно, если партнеры посещают клинику ежедневно, а не раз либо два в неделю на 50 мин.

Охарактеризовав в общих чертах метод Мастерса и Джонсон, следует изложить ряд выработанных ими дополнительных концепций.

1. Лечение следует подбирать таким образом, чтобы оно соответствовало конкретным потребностям каждой этой пары. При этом нужно ориентироваться прежде всего на ценности и устремления данной пары. Медики не должны навязывать пациентам свои взгляды.
2. Сексуальная активность рассматривается как одна из естественных функций, регулируемая в значительной мере рефлекторными реакциями. На половую функцию оказывают влияние многие факторы, разрушающие эти естественные рефлексы, впрочем "обучение" желательным сексуальным реакциям как правило не входит в задачи сексотерапии. Мастере и Джонсон уделяют главное внимание выявлению препятствий, блокирующих эффективное функционирование половой сферы, и оказанию помощи людям в устранении либо преодолении этих препятствий. Зачастую для восстановления нормальных функции недостаточно устранить препятствия, особенно если половая функция была нарушенной в течение всей жизни. Таким людям нужно специальное лечение, облегчающее появление возбуждения либо совершенствующее половую технику.
3. Часто главная причина половых расстройств заключается в страхе перед неудачей и "самонаблюдении", поэтому лечение проводится на нескольких уровнях. Давление, создаваемое сознанием необходимости совершить половой акт, вначале устраняется в конечном итоге прямого запрета прямого полового контакта. После чего партнерам помогают вновь испытать чувственную радость, которую дают прикосновение и ощущение прикосновения, не имеющие целью вызвать сексуальную реакцию (изические в пределах "чувственного очага"). Сексопатологи помогают также партнерам изменить словесные оценки своих ожиданий, с тем чтобы не оценивать все, что они делают, как "успех" либо "провал". Они дают также своим пациентам "разрешение" волноваться, что помогает последним наиболее свободно говорить о том, что их беспокоит. Такое открытое обсуждение нередко снижает интенсивность страхов.
4. Не следует пытаться выяснить, кто "повинен" в возникновении сексуальной проблемы, поскольку это исключительно мешает делу. Вместо этого необходимо помочь партнерам установить, что помогает им почувствовать себя спокойно и приятно, а что вызывает напряженность и раздражение. Такой подход побуждает каждого из партнеров взять ответственность на себя, а не ждать, пока иной партнер начнет стараться создать "нужное" настроение, придать "нужный тон" либо "нужный стиль" интимным отношениям.
5. Особенно важно помочь партнерам понять, что секс - всего только один из компонентов их отношений. Часто, когда в жизни людей появляется какая-нибудь сексуальная проблема, это вызывает у них такое беспокойство, что они уделяют непропорционально много времени размышлениям и разговорам на эту тему. Секс, конечно, не должен целиком поглощать их мысли, но им не следует и пренебрегать. Один из трюизмов сексотерапии заключается в том, что улучшение взаимоотношений между партнерами вне спальни наверняка приведет к их улучшению и за ее дверями.

Схема лечения по мастерсу и джонсон

Первый день лечения начинается со знакомства пациентов и их врачей, которые, представившись, поясняют, что будет происходить в течение нескольких последующих дней. После данной первой встречи партнеров разделяют, и медики проводят с каждым из них (врач-мужчина - с мужчиной, а врач-женщина - с женщиной) беседу, выясняя во всех подробностях историю их жизни. После перерыва на обед, во время которого медики обсуждают полученные ими сведения, начинается вторичный опрос партнеров, но на данный раз врач-мужчина разговаривает с партнершей, а врач-женщина - с партнером. В завершение этого перегруженного дня оба пациента проходят полное физикальное обследование. На следующее утро у них берут кровь для проведения общего анализа.

Второй день посвящен "круглому столу" с участием врачей и обоих пациентов. Медики излагают свое мнение относительно половых и неполовых трудностей, выявленных у обследуемой пары, и неприкрыто высказывают свое мнение о шансах на успешность лечения. Пациентов просят высказать собственные замечания по поводу выводов врачей и исправить возможные фактические ошибки. Медики пытаются объяснить более вероятные причины полового нарушения (и) либо проблемы (м) и начинают описывать в общих чертах план лечения. Как правило при этом идет разговор о сексе как естественной функции организма, о том, как появляется боязнь неудачи, об эффекте самонаблюдения и о важной роли способности к коммуникации. В заключение круглого стола пациентам как правило рекомендуют заняться упражнениями по фокусированию чувственных ощущений (они описаны в следующем разделе) в уединении собственного дома либо номера в отеле.

Самый первый опрос продолжается как правило от получаса до двух часов, второй, то есть после обмена мнениями между врачами, приблизительно 45 мин для каждого партнера. Круглый стол занимает как правило до полутора часов. Все эти сроки варьируют и частично зависят от разговорчивости пациентов. Последующие ежедневные встречи продолжаются в среднем по часу.

Начиная с третьего дня оба пациента попадаются с обоими врачами на четырехсторонних интервью, впрочем зачастую медики беседуют с каждым из партнеров по отдельности, чтобы выяснить, нет ли у них каких-нибудь трудностей, которые не хотелось бы обсуждать в присутствии другого партнера. Ежедневно каждого партнера просят рассказать о событиях предшествующих суток, уделяя особое внимание характеру общения во время упражнений по фокусированию ощущений.

Интересно выделить, что большинство времени на этих лечебных сеансах как правило бывает посвящена темам, не имеющим непосредственного отношения к сексу (как справляться с гневом; самоуважение; борьба за лидерство), впрочем медики пытаются, занимаясь другими проблемами своих пациентов, сообщать им сведения об анатомии и физиологии половых органов. .
Фокусирование ощущений

В начале лечения каждой паре предлагают воздержаться от прямых половых сношений, связанных с контактом гениталий. Такой подход помогает устранить давление, возникающее из-за страха неудачи при половом акте, и создает условия для разрушения порочного круга "боязнь-самонаблюдение-неудача-боязнь", который во многих случаях глубоко укоренился. Обучение наиболее эффективным способам половых взаимодействий основано на идее фокусирования ощущений.

На первой стадии обучения фокусированию ощущений паре предлагают провести два сеанса, во время которых любой из них прикасается к телу другого, причем грудь и гениталии объявляются "запретными зонами". Цель прикосновений состоит не в том, чтобы вызвать сексуальное возбуждение, а в том, чтобы открыть для себя ощущения, вызываемые прикосновениями партнера. Партнеров предупреждают, что любой из них должен действовать в соответствии с собственными желаниями, а не стараться угадать, что нравится либо не нравится другому. Подчеркивается, что прикосновение не должно превращаться а массаж либо в попытку вызвать половое возбуждение.

В начальный период изические по фокусированию чувственности должны проходить по возможности в молчании, поскольку слова могут отвлечь от физических ощущений. Впрочем тот из партнеров, к которому прикасаются, должен дать понять другому или без слов (языком тела), или словами, если то либо иное прикосновение ему неприятно.

Впрочем многие люди говорят: "О, мы уже ранее прикасались друг к другу множество раз: нельзя ли обойтись без этого и перейти на наиболее высокий уровень?", данная первая стадия имеет важное значение во многих отношениях. Она обеспечивает врачу получить дополнительное представление о взаимодействиях между партнерами. Помимо того, данная стадия имеет чисто лечебное влияние: об этом свидетельствует тот факт, что многие мужчины, которые на протяжении долгих лет при попытке совершить половой акт не могли достигнуть эрекции, неожиданно обнаруживали у себя необычайно сильную эрекцию; наверное, это было связано с устранением давления, создаваемого ощущением необходимости совершить половой акт. Ведь им было сказано, что от них не ожидают возникновения полового возбуждения, а если даже оно и возникнет, то его не следует реализовывать. И, наконец, такие прикосновения - великолепное средство для понижения чувства тревоги и обучения общению без слов.

На следующей стадии упражнений по фокусированию ощущений область прикосновений расширяется и в нее включают грудь и гениталии. Положения, указанные на рисунке, рекомендуются, но они необязательны. Партнеру, совершающему прикосновения, поясняют, что начинать следует не с гениталий, а с каких-нибудь прочих участков тела. И снова главная цель обязана заключаться в физическом ощущении прикосновений, а не в ожидании какой-то особенной сексуальной реакции.

На данной стадии партнерам как правило предлагают испробовать метод "рука на руку" как наиболее непосредственный способ коммуникации без слов. Партнеры проделывают это упражнение по очереди. Положив руку на руку своего партнера в то время, когда иной рукой он прикасается к ее телу, женщина может дать ему почувствовать, хочется ли ей, чтобы он надавливал сильнее либо слабее, гладил быстрее либо медленнее либо же перешел бы на иной участок тела. После этого все это повторяется с мужчиной, который в свою очередь сигнализирует о своих предпочтениях. Смысл всей данной процедуры состоит в интеграции молчаливых посланий таким образом, чтобы партнер, к которому прикасается иной партнер, не превращался в "регулировщика уличного движения", а достаточно просто вносил некоторый дополнительный вклад в процесс прикосновений, производимый сначала исходя из интересов "прикасающегося" партнера.

На следующей стадии обучения фокусирова-нию ощущений мужчине и женщине предлагают прикасаться друг к другу не по очереди, а одновременно. Это имеет две цели: во-первых, создается естественная форма физического взаимодействия ("в жизни" люди как правило не прикасаются друг к другу по очереди); во-вторых, это удваивает потенциальные источники чувственного вклада. Данная стадия имеет весьма важное значение для преодоления стремления к самонаблюдению, так как единственное, что может сделать наблюдатель, это переключить внимание на какую-то часть тела своего партнера (погрузиться в прикосновение) и абсолютно отвлечься от наблюдения за собственной реакцией. Партнерам напоминают, что какого бы сильного возбуждения они не достигли, половой акт все еще остается под запретом.

При последующих упражнениях по фокусирова-нию ощущений продолжаются те же действия, но в какой-то момент партнеры переходят в положение "женщина сверху" без попыток введения полового члена во влагалище. В этом положении женщина может играть с половым членом, потереть его о клитор, вульву либо отверствие влагалища, независимо от того, располагается ли он в эрегированном состоянии либо нет. Если возникнет эрекция и если ей захочется, она может ввести кончик члена во влагалище, но при этом все ее мысли должны быть сосредоточены на физических ощущениях, с тем чтобы сразу закончить собственные действия либо вернуться к простым прикосновениям либо объятиям, не затрагивающим гениталии, если у нее либо у ее партнера проявится стремление к половому акту либо какое-то беспокойство. После того как партнеры начинают чувствовать себя нужно уверенно на этом уровне, настоящее половое сношение как правило не вызывает проблем.

Все подобные приемы могут показаться весьма простыми, впрочем важно понять, что все это только составные элементы тщательно разработанной программы психотерапии, а не достаточно просто набор каких-то трюков либо фокусов. Самое главное их достоинство состоит в быстром и эффективном действии даже в тяжелых и запущенных случаях.
Некоторые особые лечебные стратегии

Описанная выше в общих чертах схема лечения, применяемая Мастерсом и Джонсон, дополняется некоторыми другими методами, используемыми при лечении разных половых расстройств.

При нарушениях эрекции важно помочь человеку понять, что он не может вызывать эрекцию по собственному желанию, наверняка так же как не может произвольно понизить свое артериальное давление либо повысить частоту сердечных сокращении. Он может создать благоприятные условия для того, чтобы взяли верх его свои естественные рефлексы, если не будет пытаться достигнуть эрекции и постарается преодолеть боязнь перед неудачей. Неудивительно, что у мужчины с нарушениями эрекции нередко появляются сильные эрекции на первых же занятиях по фокусированию чувственных ощущении. Это может ободрить его, но, помимо того, важно, чтобы мужчина (и его партнерша) поняли, что утрата эрекции не есть признак неудачи; это достаточно просто показывает, что эрекции появляются и исчезают естественным образом. Поэтому следует объяснить женщине, что при возникновении эрекции она обязана закончить поглаживание полового члена и прочие ласки, с тем чтобы у мужчины была возможность убедиться, что эрекция вернется при возобновлении прикосновений. С этим связана и другая проблема: многие мужчины с расстройствами эрекции стремятся совершить половой акт как исключительно у них появляется эрекция, поскольку опасаются, что она быстро пройдет. Данная "спешка" создает еще одно отрицательное давление и как правило приводит к быстрой потере эрекции.

Когда делается попытка совершить половой акт (исключительно после того, что мужчина прибрел достаточную уверенность в своей способности к эрекции и оказался в состоянии ослабить самонаблюдение), женщине предлагают ввести себе фалос. Это избавляет мужчину от необходимости решать, когда его следует ввести; помимо того, он не "отвлекается" на поиски входа во влагалище. При лечении преждевременной эякуляции наш метод общения с обоими партнерами особенно важен, так как это расстройство может оказаться вообще-то наиболее неприятным для женщины, чем для мужчины. В этих случаях, кроме дискуссии физиологии эякуляции, медики вводят специальный метод, называемый "методом сжатия", который помогает восстановить эякуляционный рефлекс. Когда начинаются прикосновения к гениталиям, женщина периодически сжимает пенис. При этом, как показано на рисунке, женщина кладет большой палец на уздечку полового члена, а указательный и средний пальцы - на венечную борозду и под нее, на противоположный стороне члена. В течение приблизительно 4 с она очень сжимает член, а после этого резко отпускает его. Сжатие всегда следует coздaвaть спереди назад, а не от одной стороны к иной. Женщина обязана делать это подушечками пальцев, чтобы не ущипнуть либо не поцарапать фалос ногтями. По непонятным причинам метод сжатия снижает настоятельность эякуляции (помимо того, это влияние может привести к временному частичному ослаблению эрекции). Его не следует применять, впрочем, в момент, когда эякуляция становится неизбежной, а необходимо начинать на ранних стадиях игры с гениталиями и продолжать с перерывами в несколько минут. Сжатие можно coздaвaть независимо от того, располагается ли фалос в эре-гированном либо вялом состоянии, но сила давления обязана соответствовать уровню эрекции.

В начале полового акта женщину просят 3-6 раз применить метод сжатия, прежде чем попытаться ввести пенис. После того как пенис совершенно располагается во влагалище, она обязана достаточно просто бездействовать в течение 15-30 с, причем ни один из партнеров не должен в это время coздaвaть фрикции; после этого женщина обязана удалить фалос из влагалища, вновь произвести сжатие и снова ввести его; затем пара может начать coздaвaть медленные фрикции. Когда мужчина научится лучше контролировать эякуляцию, обоих партнеров обучают другому варианту метода сжатия , при котором фалос сжимают у основания, так что не приходится прерывать половой акт для повторных сжатий.

Сжатие основания полового члена

Сжатие полового члена у основания следует использовать исключительно во время полового акта. Начинать его должен мужчина, поскольку после полного введения полового члена ему по чисто анатомическим причинам легче добраться до основания члена и ему же, безусловно, намного легче судить об уровне своего полового возбуждения, чем женщине. На первые шесть месяцев после начала использования метода сжатия мужчине советуют отказаться от всяких рискованных экспериментов, то есть попыток выяснить, насколько он может приблизиться к состоянию неизбежности эякуляции до начала сжатия. Метод сжатия намного наиболее эффективен, если начать использовать его до того, как цикл половой реакции достигнет стадии плато.

Лечение несостоятельности эякуляции основано на глубоком анализе лежащих в ее основе психологических факторов в сочетании с упражнениями по фокусированию ощущении. Оно состоит из нескольких последовательных этапов:

1. эякуляция, вызываемая мастурбацией в одиночестве;
2. эякуляция, вызываемая мастурбацией в присутствии партнерши;
3. эякуляция, вызываемая мануальной стимуляцией со стороны партнерши;
4. энергичная стимуляция полового члена партнершей, проводимая до состояния неизбежности эякуляции, а после чего быстрое введение члена во влагалище.

В большинстве случаев после того, что мужчина эякулировал во влагалище один либо пару раз, подавление этого акта либо связанный с ним боязнь абсолютно исчезают. В некоторых случаях, если эти процедуры не дали результатов, может помочь эякуляция (вызванная мануальной стимуляцией) на вульву женщины. После того как мужчина привыкнет к виду своей спермы на вульве партнерши, он намного легче может совершить интровагинальную эякуляцию.

Вагинизм лечат, объясняя партнерам природу непроизвольного сокращения мышц влагалища и демонстрируя рефлекс в процессе осмотра гениталий женщины в присутствии ее партнера, причем осмотр подготовлен таким образом, что женщина сама может наблюдать за происходящим при помощи зеркала. После чего врач обучает женщину некоторым приемам, позволяющим расслабить мышцы, окружающие влагалище. Самый эффективный способ состоит, по-видимому, в том, чтобы намеренно напрячь эти мышцы, а после чего достаточно просто расслабить их. Затем женщине дают набор расширителей различного размера. Самый небольшой из них - чуть тоньше пальца - врач осторожно вводит во влагалище, часто к изумлению женщины, которой никогда не удавалось ввести в свое влагалище хоть что-нибудь. Далее ей показывают, как самой вводить расширитель, обильно смазывая его стерильным желеобразным кремом, и просят проделывать это дома по нескольку раз в день, всякий раз оставляя расширитель во влагалище на 10-15 мин. Большая часть женщин, страдающих вагинизмом, спустя 5-6 дней способны применять самый толстый расширитель из набора, соответствующий по размерам половому члену в состоянии эрекции. Если проблемы взаимоотношений удалось позволить (нередко это ключевой момент терапии), то после чего переход к успешному половому акту не составляет труда. В это время особенно важно, чтобы пенис вводила себе сама женщина; это даст ей почувствовать, что именно она владеет ситуацией.

Стратегии, используемые в лечении аноргазмии, очень зависят от характера этого расстройства. К женщине, никогда прежде не испытывавшей оргазма, нужен совсем другой подход, чем к той, которая без проблем достигает оргазма при мастурбации, мануальной стимуляции либо орально-ге-нитальном сексе. Стратегии варьируют также в зависимости от причины (либо причин) аноргаз-мии. К примеру, если женщина предпологает свое тело непривлекательным, можно найти различные способы заставить ее относиться к себе наиболее положительно. Женщину, которой мешают достигнуть сильного возбуждения какие-то тревожные фантазии, можно научить методам блокирования таких мыслей, тогда как иной, неспособной перейти за стадию плато, - посоветовать прибегнуть к фантазиям, которые могут подтолкнуть ее к оргазму.

При лечении аноргазмии женщине как правило советуют:

1. изучать собственное тело, особенно гениталии, и coздaвaть легкую ненастойчивую стимуляцию;
2. стараться подавлять боязнь перед неудачей и стремление к самонаблюдению, уделяя особое внимание снижению психологического давления со стороны своего партнера;
3. развивать сексуальную коммуникацию, с тем чтобы научиться сигнализировать партнеру какого рода прикосновения либо стимуляция предпочтительны в этот момент;
4. ослаблять тормозящие факторы, ограничивающие способность женщины к возбуждению либо блокирующие оргазм.

Женщинам, которым помог данный последний метод, нередко дают "разрешение" испытывать сексуальные ощущения, и они научаются преодолевать опасения, что при оргазме может произойти утеря сознания либо непроизвольное мочеиспускание. В большинстве случаев эти приемы весьма облегчают женщине достижение оргазма при мастурбации либо стимуляции со стороны партнера. Для перехода к оргазму при половом акте необходим связующий этап, состоящий в мануальной стимуляции клитора во время активных фрикций.

Эти методы применяются уже в течение наиболее 30 лет для лечения половых расстройств, причем успех достигается приблизительно в 4 из 5 случаев. Между 1959 и 1973 гг. каждую пару после проведенного лечения наблюдали в течение 5 лет, чтобы оценить устойчивость достигнутых результатов. В последнее время период наблюдения сокращен до 2 лет. Приблизительно одна пара из 20 возвращается в какой-то момент в Институт Мастерса и Джонсон для дополнительной терапии после первого двухнедельного курса лечения.